Вековые традиции, новые технологии
с 8:00 до 20:008 (499) 764-50-02
  • Мед. работникам
  • Публикации
  • Профсоюз
  • Вакансии
Вернуться к списку публикаций

О дифференцированном подходе к немедленному хирургическому вмешательству на околоносовых пазухах и ухе при сочетании их воспалительных заболеваний и внутричерепной патологии.

А. В. Борзов.

(Городская клиническая больница им. С. П. Боткина, Москва)

Современная тактика лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха в сочетании с внутричерепной патологией основана на том, что интракраниальные процессы рассматриваются как осложнение ЛОР патологии. Воспаленные околоносовые пазухи и ухо расцениваются как депо бактериальной инфекции, проникающей далее в полость черепа контактным путем или через биологические среды. Немедленная хирургическая санация такого депо считается основным звеном при лечении указанной патологии и проводится вне зависимости от тяжести состояния больного.

В последние годы появились работы, авторы которых указывают на нецелесообразность хирургического вмешательства при остром воспалении в ухе, сочетающемся с гнойной внутричерепной патологией (2). Кроме того, ряд авторов указывает на травматичность санирующих операций на ухе (4).

Изучены истории болезни 52 пациентов с оториногенными внутричерепными осложнениями, находившихся на лечении в Городской клинической больнице имени С. П. Боткина в период с 1995 по 2002 гг. Проанализирована корреляция исхода лечения с такими факторами, как возраст, состояние сознания при поступлении в ЛОР клинику, наличие консервативного предоперационного лечения и сроки предоперационного обследования. Данные приведены в таблице 1.

Таблица 1. Корреляция исхода заболевания с уровнем сознания, предоперационным лечением и сроками хирургического вмешательства у больных с оториногенными внутричерепными осложнениями.

Выздоровевшие больныеУмершие
Возраст / ПолУровень сознания при поступленииПредоперационное лечениеВремя до операцииВозраст / ПолУровень сознания при поступленииПредоперационное лечениеВремя до операции
16 М сознание + + + 5 ч 16 Ж ступор + + + 7ч 15м
18 М сознание + + + 12ч 45м 17 М сознание отс 3ч 10м
18 М сознание + 93ч 30м 19 М кома + + 01.50
19 М сознание + + + н/о 25 М кома + 5,5 сут
22 М сознание + 1ч 40м 32 М кома + + + 4ч 30м
24 М сопор + + + 2ч 45м 35 М сопор отс 3ч 20м
27 М сознание отс 3ч 30м 40 М сознание + н/о
30 М сознание + + + 3ч 10м 41 Ж кома отс 3ч 20м
30 М ступор + + + 1ч 50м 45 М ступор + + + 24 ч
37 М сознание + + + 24 ч 52 М сознание + 8 сут
39 М сознание неизв 3 сут 53 Ж сопор отс н/о
40 М сознание + + + 24 ч 55 М сопор отс 11 ч
41 М ступор + + + 2ч 55м 56 М ступор + + + 12 сут
44 М сопор + + + 02.15 60 Ж ступор отс отс
44 М ступор + + + 4 ч 61 Ж ступор отс 4 ч
46 М сопор + + + 1ч 20м 64 Ж кома отс н/о
47 Ж кома отс 11ч 10м 66 М кома + + 2ч 10м
47 М сопор + + + 2 сут 66 М кома отс 2ч 35м
48 Ж сопор + + + 28 ч 66 Ж кома + + + 2ч 55м
50 Ж ступор + + + 02ч 40м 66 М кома отс 6 ч
51 Ж сопор + + 30 ч 66 Ж ступор отс 2ч 50м
51 М сознание + 6ч 40м 68 Ж сопор отс 3ч 50м
52 М ступор отс 3ч 20м 71 Ж кома + + + 66ч 00м
52 М ступор отс 3ч 15м 71 М ступор отс 2ч 30м
54 Ж сопор + + + 12 сут 73 М кома отс 05ч 30м
56 М ступор отс 2ч 50м 90 Ж кома отс н/о

Примечание: 1. + - только антибиотики (Аб), ++ - Аб в сочетании с гормональной терапией, +++ - Аб в сочетании с гормональной, дезинтоксикационной и дегидратационной терапией. 2. Н/о – не оперирован. 3. Курсивом выделены данные больных с риногенными внутричерепными процессами.

Из таблицы следует, что выздоровевшие больные получали лечение в предоперационном периоде в большем количестве случаев и большей интенсивности, чем в случаях с летальным исходом.

Корреляция смертности с уровнем сознания при поступлении в ЛОР клинику представлена в виде диаграмм 1 и 2.

диаграмма 1-2

Из приведенных диаграмм видно, что среди выздоровевших пациентов нарушение сознания менее выражено. В случаях с летальными исходами количество поступивших в состоянии комы составляет почти половину.

Зависимость летальности при оториногенных внутричерепных осложнениях от возраста больных представлена в виде диаграммы 3.

диаграмма 3

Как видно из диаграммы, в возрастных группах до 60 лет смертность приблизительно одинакова, она несколько выше у лиц до 20 лет. В возрастной группе старше 60 лет смертность составляет 100%.

Корреляция исхода заболевания в зависимости от сроков хирургического вмешательства представлена на диаграммах 4 и 5.

диаграмма 4 - 5

Из диаграмм следует, что количество заболевших, оперированных в ранние сроки после поступления, практически одинаково как среди выздоровевших больных, так и в случаях с летальным исходом. Таким образом, неотложность хирургического вмешательства не является фактором, влияющим на выживаемость больных с указанной патологией.

При разлитом характере гнойной интракраниальной патологии проследить её регресс после хирургической санации околоносовых пазух даже современными методами крайне сложно. В том случае, если процесс имеет очаговый характер, то с помощью компьютерной томографии можно наблюдать за его динамикой.

Проанализирована динамика развития гнойных внутричерепных очагов у восьми пациентов с острыми гнойными синуситами. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Динамика развития гнойных внутричерепных очагов у больных с гнойными риносинуситами.

Срок санации ОНП после поступления пациента в клиникуСрок обнаружения ВЧГО после поступления пациента в клинику, его характер, динамикаСрок хирургической санации ВЧГО
1 До 6 часов 4 сутки - эмпиема межполушарной щели, 11 сутки – нарастание межполушарной эмпиемы 13 сутки
2 3 сутки 6 сутки – эмпиема межполушарной щели 6 сутки
3 До 6 часов 11 сутки – эмпиема межполушарной щели, умеренная Не было
4 1 сутки 1 сутки – эмпиема межполушарной щели 1 сутки
5 1 сутки 1 сутки – формирующийся абсцесс лобной доли, 11 сутки – признаки сформировавшегося абсцесса 13 сутки
6 До 6 часов 2 сутки – гиподенсивная зона в правой лобной области, 8 сутки – скопление жидкости субдурально в лобной доле справа и передних отделах межполушарной щели, 18 сутки – эмпиема лобной области справа и межполушарной щели 21 сутки
7 До 6 часов 3 сутки – субдуральная эмпиема теменно-височной области, 18 сутки – субдуральная эмпиема и абсцесс лобной области слева, 22 сутки – ещё один абсцесс лобной области слева 3 сутки
18 сутки
22 сутки
8 3 сутки 13 сутки – множественные абсцессы лобно-височно-теменной области 15 сутки

Примечание: 1. ОНП – околоносовые пазухи. 2. ВЧГО – внутричерепной гнойный очаг.

Из таблицы видно, что срочная санация околоносовых пазух не приводит к абортивному регрессу гнойных интракраниальных очагов и их развитие может продолжаться. В подавляющем большинстве случаев требуется нейрохирургическое вмешательство для ликвидации внутричерепных абсцессов и эмпием, причем нередко в очень отдаленные сроки после санирующей ЛОР операции. Таким образом, роль гнойного воспаления в околоносовых пазухах представляется не как депо инфекции, распространяющейся далее в полость черепа, а скорее как триггерный механизм, способствующий нарушению кровообращения в ткани мозга, снижению иммунной защиты внутричерепных структур, с последующим развитием гнойного воспаления, возбудитель которого зачастую оказывается иным, чем в околоносовых пазухах (3).

Следует отметить, что на современном этапе развития медицины компьютерная томография головного мозга у больных с сочетанием воспаления околоносовых пазух и уха и внутричерепной патологии имеет огромное диагностическое значение. При указанном исследовании нередко выявляются такие интракраниальные процессы, как опухоли мозга и внутричерепные кровоизлияния (1, 5), при которых операция на ЛОР органах не только не показана, но и может осложнить течение заболевания.

Таким образом, на основании опыта лечения большой группы больных с сочетанием воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха и гнойных внутричерепных процессов можно сказать, что вопрос о немедленном хирургическом вмешательстве на воспаленном ЛОР органе далеко не однозначен. Смертность при указанной патологии остается крайне высокой, особенно среди лиц с выраженным нарушением сознания, а также среди заболевших старше 60 лет. Результаты лечения, основной целью которого является сохранение жизни больных, практически не коррелируют со срочностью хирургического вмешательства на ЛОР органах. Несмотря на санацию гнойного очага в околоносовых пазухах, развитие гнойных внутричерепных очагов в большинстве случаев продолжается. Поэтому решение об оперативном ЛОР вмешательстве, его сроках и объеме должно приниматься крайне взвешенно, с привлечением наиболее опытных специалистов.

В ряде случаев, когда неясен характер внутричерепного процесса или сомнительна его связь с ЛОР патологией, немедленное хирургическое лечение проводить нецелесообразно. Поскольку предшествующая операции интенсивная терапия заметно улучшает прогноз заболевания, то необходимо начинать её с первых моментов поступления больного в клинику, дальнейшие диагностические исследования и санирующие процедуры должны осуществляться на фоне массивной антибиотикотерапии и дезинтоксикации.

Литература к статье А. В. Борзова «О дифференцированном подходе к немедленному хирургическому вмешательству на околоносовых пазухах и ухе при сочетании их воспалительных заболеваний и внутричерепной патологии».

1. Воронкин В. Ф., Сергеев М. М.. Интракраниальные осложнения в оториноларингологии. Краснодар, 2000.

2. Гарюк Г.I., Почуева Т.В., Шевченко Т.I. Особливiсть сучасного перебiгу отогенних внутрiшньочерепних ускладень. Журнал вушних, носових i горлових хвороб. 1999, №3, с. 293 – 296.

3. И.А.Качков, Б.А.Филимонов. Абсцессы головного мозга как осложнение ЛОР-инфекции. Consilium medicum, 2000, 2, № 8, с 347-350.

4. Семенов Ф.В., Горбоносов И.В., Мелешкович В.Б. Изменение регионарной гемодинамики при санирующих операциях на среднем ухе и её фармакологическая коррекция. 15 съезд оториноларингологов России, 1995, с. 399-402.

5. Шустер М.А., Калина В.О., Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в оториноларингологии. М.1989.

Борзов А.В. – заведующий приемным отделением ГКБ имени С.П. Боткина, г. Москва, тел. (095) 945-82-48.